Туберкулёз — одна из главных инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц. У больных, сначала инфицировавшихся М tuberculosis, а затем вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), риск развития туберкулёза составляет 5-10% в год. Если эти инфекции развиваются в обратном хронологическом порядке, их сочетание протекает более драматично: обычно более чем у 50% ВИЧ-инфицированных туберкулёз возникает в течение нескольких месяцев, сразу вслед за первичным инфицированием.
ВИЧ разрушает лимфоциты и моноциты — главные клетки защиты, противостоящие туберкулёзной инфекции.
До появления СПИДа более 80% случаев туберкулёза локализовалось в легких. Однако, у ВИЧ-инфицированного больного туберкулёза имеют легочное и внелегочное поражение, либо только внелегочный туберкулёз. Примерно половина больных СПИДом имеют внелегочные формы с туберкулёзным лимфаденитом преимущественно передних шейных лимфатических узлов. Некоторые больные СПИДом с микробиологически доказанным наличием микобактерий в мокроте могут иметь нормальную рентгенограмму органов грудной клетки.
Эпидемия ВИЧ увеличила ущерб, причиняемый туберкулёзом, особенно там, где распространённость туберкулёзной инфекции является высокой среди молодых взрослых. По оценкам экспертов ВОЗ, во всем мире около двух миллиардов людей инфицировано МБТ, 16 миллионов ВИЧ-инфицированных. ВИЧ-инфекция является наиболее мощным фактором, повышения риска прогрессирования туберкулёзной инфекции.
У лиц, одновременно инфицированных ВИЧ и микробактерией туберкулёза риск развития туберкулёза в течение жизни составляет 50%.
Особенности выявления туберкулёза у пациентов с ВИЧ-инфекцией
1. Длительная лихорадка (иногда единственное проявление туберкулёза).
2. Увеличение периферических лимфатических узлов.
3. Реакция на пробу Манту и Диаскинтест® при выраженном иммунодефиците часто отрицательная.
4. Поражения лёгких не всегда определяются при флюорографии, но их видно при компьютерной томографии.
5. Могут наблюдаться признаки поражения серозных оболочек (плеврит, перикардит), внутриполостных лимфатических узлов (внутригрудных, внутрибрюшных).
6. Нередко в туберкулёзный процесс вовлекается центральная нервная система с явлениями менингита и менингоэнцефалита.
Туберкулёз органов дыхания у ВИЧ-инфицированных
Проявления туберкулёза лёгких у больных ВИЧ-инфекцией зависит от выраженности иммунодефицита (количества CD4+-лимфоцитов). На начальных стадиях ВИЧ-инфекции, когда иммунитет пациентов в норме (то есть количество CD4+-лимфоцитов больше 500–600 клеток в 1 мм3), течение туберкулёза такое же, как у людей без иммунодефицита. Если CD4+ ниже 200, идёт генерализация туберкулёзного процесса.
При подозрении на туберкулёз ВИЧ-инфицированному необходимо:
• обратиться к врачу-фтизиатру по месту жительства, где можно пройти обследование на туберкулёз;
• после установления диагноза как можно раньше начать лечение туберкулёза. Если пациент самостоятельно прекращает или прерывает курс назначенной противотуберкулёзной терапии, туберкулёзный процесс в лёгких усугубляется, а дальнейшее лечение усложняется и становится более длительным.
Течение туберкулёза, как и любой другой инфекции, зависит от состояния иммунной системы человека. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции у пациента снижается иммунитет. Максимальные различия течения туберкулёза у пациентов с ВИЧ-инфекцией и без неё обнаруживаются при снижении CD4+-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мм3.
Особенностью туберкулёза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции является выраженная интоксикация с температурой до 38–39° С и выше. При глубоком иммунодефиците, когда CD4+-лимфоцитов меньше 100 клеток в 1 мм3, течение туберкулёза часто сопровождается присоединением других вторичных заболеваний, которые маскируют картину туберкулёза и значительно затрудняют его диагностику.
Рентгенологические проявления туберкулёза органов дыхания на поздних стадиях ВИЧ-инфекции бывают нетипичными. Поэтому пациентам с выраженным иммунодефицитом важно быть под постоянным наблюдением и делать всё, что рекомендуют и назначают врачи: фтизиатр и инфекционист.
Основные методы диагностики туберкулёза лёгких
1. Исследование мокроты и других патологических жидкостей организма на МБТ с помощью молекулярно-генетических методов.
2. Рентгенологические методы: • рентгенография лёгких, • компьютерная томография лёгких.
3. Морфологическое исследование биоптатов поражённых органов.
ПОМНИТЕ! Больные с ВИЧ-инфекцией должны делать флюорографию 2 раза в год!
Внелёгочный туберкулёз у ВИЧ-инфицированных
Чем больше выражен иммунодефицит, вызванный ВИЧ-инфекцией, тем чаще встречается генерализованный туберкулёз. Внелёгочные проявления туберкулёза регистрируются у 30–70% больных, у которых уровень CD4+-лимфоцитов в крови менее 200 в 1 мм3.
Кроме лёгких у больных ВИЧ-инфекцией поражаются брыжеечные и забрюшинные лимфатические узлы, брюшина, кишечник, печень, селезёнка, мозговые оболочки и вещество головного мозга, перикард, мочеполовая система, кости. Туберкулёз поражает практически любой орган или ткань организма кроме волос, ногтей и зубов.
Диагностика внелёгочного туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией
При подозрении на туберкулёз им кроме рентгенографии и компьютерной томографии обязательно проводится анализ на микобактерии любого возможного диагностического материала. Исследуются мокрота, кровь, спинномозговая жидкость, моча, кал, бронхиальный секрет с применением молекулярно-генетических методов. В ряде случаев для уточнения диагноза проводят биопсию поражённого органа. Диагностику туберкулёза у ВИЧ-инфицированных пациентов проводят совместно инфекционисты и фтизиатры.
Пациент сможет излечиться от туберкулёза, если будет:
• принимать ВСЕ лекарства, согласно назначению;
• строго соблюдать режим приёма лекарств;
• сообщать о всех побочных реакциях, которые появляются на фоне лечения;
• посещать врача-фтизиатра по месту жительства, сразу после курса лечения в стационаре;
• регулярно приходить на приём к врачу-инфекционисту и к фтизиатру;
• регулярно проходить дополнительные обследования по назначению врача.
Нередко лечение туберкулёза у ВИЧ-инфицированных пациентов осложняет наличие устойчивости МБТ к лекарствам. В этом случае врачи проводят индивидуальный подбор препаратов, а пациенту надо настроить себя на более длительный курс лечения. В России, как и во всём мире, основной курс лечения лекарственно-чувствительного туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией длится не менее 6 месяцев. Для некоторых больных предпочтительно более длительное лечение – до 8–9 месяцев и больше, так как в этом случае уменьшается риск рецидива туберкулёза по сравнению с краткосрочной 6-месячной терапией. В любом случае курс лечения, его интенсивность и последовательность приёма препаратов определяет фтизиатр.
Чтобы не заболеть туберкулёзом, необходимо:
1. Вести здоровый образ жизни.
2. Отказаться от приёма наркотических и психоактивных веществ, алкоголя и курения.
3. Встать на учёт в региональный центр профилактики и борьбы со СПИДом и выполнять все рекомендации инфекциониста.
4. Знать свой иммунный статус.
5. Регулярно – 2 раза в год – проходить флюорографию и проводить кожную пробу с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным.
6. При назначении врачом-инфекционистом антиретровирусной терапии регулярно принимать все препараты.
7. Провести курс химиопрофилактики туберкулёза по назначению фтизиатра.
ЭТО НУЖНО ЗНАТЬ ВСЕМ!
1. Приём антиретровитусной терапии (АРТ) по назначению врача-инфекциониста – это главное.
2. Профилактические осмотры у фтизиатра с выполнением флюорографии и пробы с Диаскинтестом® при выявлении ВИЧ-инфекции и далее раз в 6 месяцев.
3. Химиопрофилактика туберкулёза: приём с профилактической целью противотуберкулёзных препаратов по назначению врача-фтизиатра.
ПОМНИТЕ! Чтобы ИЗЛЕЧИТЬ ТУБЕРКУЛЁЗ, необходимо принимать все назначенные врачом лекарственные препараты, даже когда Вам станет лучше: улучшение самочувствия не говорит о полном излечении туберкулёза.
Если у Вас ВИЧ-инфекция и туберкулёз Лечением туберкулёза у ВИЧ-инфицированных пациентов занимаются врачи-фтизиатры. Сегодня российская медицина имеет достаточное количество противотуберкулёзных и противовирусных препаратов для качественного лечения пациентов с сочетанной патологией ВИЧ/туберкулёз.
